АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 2 февраля 2016 г. в„– Ф10-4839/2015

Дело в„– А09-4216/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 26 января 2016 года
Постановление в полном объеме изготовлено 2 февраля 2016 года
Арбитражный суд Центрального округа в составе:
председательствующего судьи Степиной Л.В.
судей Николаевой Н.Н., Шелудяева В.Н.
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Алешиной М.А.
при участии в заседании:
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (ОГРН 1023202744586, ИНН 3201001899, С. Перовской ул., д. 83, г. Брянск, 241011): Горячок Г.Е. - представителя, действующей по доверенности от 20.01.2016 без номера; Гюнтнер Л.Н. - представителя, действующей по доверенности от 12.01.2016 без номера;
от общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429, Шаболовка ул., д. 31, стр. 8, г. Москва, 115162): не явились, о месте и времени слушания дела извещены надлежащим образом;
рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством видеоконференцсвязи при содействии Арбитражного суда Брянской области, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" на решение Арбитражного суда Брянской области от 16.07.2015 (судья Мишакин В.А.) и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2015 (судьи Стаханова В.Н., Мордасов Е.В., Федин К.А.) по делу в„– А09-4216/2015,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее по тексту - фонд или территориальный фонд) обратился в Арбитражный суд Брянской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту также - АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" (далее также - Общество или страховая компания) о взыскании штрафных санкций в размере 287773,41 руб.
Решением суда от 16.07.2015, оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2015, заявленные требования удовлетворены.
В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение судами норм материального права, просит решение от 16.07.2015 и постановление от 14.10.2015 отменить и принять по делу новый судебный акт - об отказе территориальному фонду в удовлетворении заявленных требований.
В отзыве на кассационную жалобу фонд указывает на законность и обоснованность обжалуемых решения и постановления.
В соответствии со статьей 153.1 АПК РФ судебное заседание проведено с использованием систем видеоконференцсвязи при содействии Арбитражного суда Брянской области.
Дело рассмотрено в порядке части 3 статьи 284 АПК РФ при неявке в судебное заседание арбитражного суда кассационной инстанции представителя Общества, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства.
В судебном заседании представители фонда возражали против удовлетворения кассационной жалобы, считая ее доводы несостоятельными.
Проверив материалы дела, изучив доводы, указанные в жалобе и отзыве на нее, заслушав объяснения представителей фонда, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены оспариваемых судебных актов.
Как установлено судом и усматривается из материалов дела, между страховой компанией и территориальным фондом заключен договор от 25.12.2013 в„– 15 "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (далее - договор), по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями договора, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В пункте 2.16 договора установлена обязанность страховой компании заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Пунктом 2.23 договора на страховую компанию в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 в„– 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ в„– 230) возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми компания заключила договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.
В силу пункта 3.4 договора страховая компания обязуется привлекать экспертов качества медицинской помощи, квалификация которых соответствует требованиям Федерального закона и которые включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Также согласно пункту 4.11 договора территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховой компании, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
На основании пункта 6.3 договора страховая компания несет ответственность перед фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.
При выявлении нарушений договорных обязательств фонд при возмещении страховой компании затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений и применяет штрафные санкции согласно приложению в„– 3 к договору (пункт 9).
Пунктом 11.4 Приложения в„– 3 к договору предусмотрена штрафная санкция за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.
Как усматривается из материалов дела, во исполнение условий договора страховая компания провела экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ "Новозыбковская центральная районная больница".
В результате медико-экономической экспертизы страховая компания выявила нарушения, допущенные медицинской организацией в страховых случаях, отраженных в акте от 20.10.2014 в„– 4.
Не согласившись с указанным актом, ГБУЗ "Новозыбковская центральная районная больница" обратилась в территориальный фонд.
В рамках контрольных мероприятий, проведенных фондом, установлено, что в настоящем случае экспертизу качества медицинской помощи должен был проводить специалист кардиологического профиля, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по кардиологической специальности не менее 10 лет, однако экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом страховой компании, у которого отсутствует соответствующий сертификат врача-кардиолога.
По результатам проверки составлен акт реэкспертизы от 20.10.2014 в„– 0045/32055/320066, в котором отражены выявленные нарушения, допущенные Обществом. Указанный акт направлен в адрес последнего с предложением уплатить сумму штрафных санкций.
04.02.2015 территориальный фонд вынес решение о применении к страховой компании финансовых санкций в размере 288 500,75 руб., выставлено требование от 11.03.2015 в„– 2 об уплате штрафа.
Поскольку указанные санкции не были уплачены в добровольном порядке, территориальный фонд обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Суд удовлетворил заявленные требования, правильно руководствуясь следующим.
Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон в„– 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона в„– 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
В соответствии с пунктом 38 Приказа в„– 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа в„– 230).
Как следует из материалов дела, Общество привлечено к ответственности по пункту 11.4 приложения в„– 3 к договору в связи с нарушением требований, предъявляемых к специалистам при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно положениям части 7 статьи 40 Закона в„– 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
В пункте 81 Приказа в„– 230 также указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
Экспертиза качества медицинской помощи проведена страховой компанией с привлечением в качестве эксперта Железко Е.С., включенной в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Брянской области по профилю "терапия" с идентификационным номером в„– 3200037, имеющей высшее профессиональное образование по специальности "лечебное дело", послевузовское профессиональное образование по специальности "врача-терапевта" и стаж работы не менее 10 лет по специальности "терапия".
Вместе с тем, поскольку ГБУЗ "Новозыбковская центральная районная больница" по спорным случаям оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю "кардиология" специалистами соответствующей специальности, то и надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данному профилю, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности "кардиология".
При данных обстоятельствах суды обеих инстанций пришли к правильному выводу о том, что проведение экспертизы качества по вышеуказанному профилю экспертом по специальности "врача-терапевта" и в отсутствие послевузовского образования по специальности "кардиология" произведено с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему.
Доводы подателя кассационной жалобы о том, что врач-терапевт, являясь специалистом широкого профиля, мог быть привлечен для проведения экспертизы качества медицинской помощи по спорным случаям, приведены без учета положений Федерального закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.07.2009 в„– 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения", (действовавшего в спорный период), Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия", утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 в„– 923н.
Ввиду того, что обжалуемые судебные акты приняты в соответствии с нормами материального и процессуального права, оснований для их отмены не имеется.
Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

решение Арбитражного суда Брянской области от 16.07.2015 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2015 по делу в„– А09-4216/2015 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий
Л.В.СТЕПИНА

Судьи
Н.Н.НИКОЛАЕВА
В.Н.ШЕЛУДЯЕВ


------------------------------------------------------------------